丰顺县“3·1”事故调查报告 

    2021年3月1日凌晨3时许，汤西镇大罗村丰顺新区供水工程2号支洞在钻孔施工过程中发生事故，造成1死2伤。

    事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县政府迅速成立了以县委常委、常务副县长梁玉辉同志为组长，由县府办、应急管理局、县总工会、县公安局、县人力资源和社会保障局、县住建局、汤西镇政府等有关部门组成的事故调查组，并邀请县纪委、监委派驻组列席事故调查报告讨论。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故发生单位情况

    1.平昌县第三建筑工程公司营业执照情况

    企业类型：集体所有制，住所：四川省平昌县江口镇新平街东段313号，法人代表：何远法，注册资本：贰仟零壹拾陆万叁仟元整，成立时间：2002年10月15日，统一社会信用代码：91511923MA62D3M767,经营范围：房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、机电工程、公路路基工程、公路路面工程、城市道路照明工程、钢结构工程、环保工程、古建筑工程、隧道工程、桥梁工程、地基基础工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、起重设备安装工程、输变电工程、建筑劳务分包。登记机关：平昌县市场监督管理局。

    2.平昌县第三建筑工程公司安全生产许可证情况

    安全生产许可证情况，编号：（川）JZ安许证字〔2005〕001536，主要负责人：何远法，单位地址：平昌县江口镇新平街东段313号，经济类型：集体企业，许可范围：建筑施工，有效期至2023年2月12日，发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

    3、平昌县第三建筑工程公司委任肖明刚（男，汉族，出生日期为1986年2月2日，住址：四川省平昌县白衣镇小阁村4组66号）为丰顺县新区供水工程（一期工程）EPC总承包工程项目部项目经理。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    （一）事故发生经过

    2021年3月1日凌晨3点左右，曲别达立和工友曲别日者、介朵用古、吉面达者四人在工作面准备钻眼、安装钢管作业的时候，侧面一块大石头掉下来，砸在曲别日者身上，散落的石头也砸伤了曲别达立、介朵用古两人。

    （二）应急救援情况

    事情发生后，吉面达者赶紧跑出隧道口，告诉了现场管理员黄祖建。黄祖建询问得知隧道洞内有人被落石砸伤，于是立即跑进隧道洞中，黄祖建跑到工作面，看到一人被压在大石块下面，另外两人在工作面靠右侧石壁坐在地上，黄祖建立即搬动小块石头，随后多名工友赶到现场帮忙搬动大石块，将压在石下的曲别日者救出。凌晨3：37平昌县第三建筑工程公司肖明刚拨打120救援电话，同时用皮卡车将伤者送往医院，凌晨4：25皮卡车与县城赶来的120救护车在Y256乡道上相遇，医生对曲别日者进行检查，判定已无生命体征，将伤者曲别达立和介朵用古送往医院，经检查曲别达立脚部骨折，介朵用古面部擦伤。现场人员联系殡仪馆车辆将曲别日者送往县殡仪馆，并协助亲属妥善办理收殓手续。

    (三)、善后处理情况

    1、曲别日者，家属与平昌县第三建筑工程公司达成调解协议，220万元（人民币）赔偿金已经全额支付到位，遗体运往死者老家并于3月6日火化安葬。

    2、曲别达立，左脚脚踝骨折，3月4日下午在丰顺县人民医院做手术，目前已经恢复。已达成补偿协议，补偿金额为258000元（人民币），已返回四川老家。

    3、介朵用古，面部擦伤，已经恢复。已达成补偿协议，补偿金额为8000元（人民币），已返回四川老家。

    三、事故造成的人员伤亡和经济损失

    （一）人员伤亡情况

    本次事故共造成1人死亡2人受伤：

    1、死者曲别日者，男，彝族，1979年1月1日出生，籍贯住址：四川省马边彝族自治县荣丁乡后池村横岩组3号。

    2、伤者曲别达立，男，彝族，1996年1月15日出生，籍贯住址：四川省马边彝族自治县荣丁乡后池村横岩组25号。

    3、伤者介朵用古，男，彝族，1992年1月2日出生，籍贯住址：四川省马边彝族自治县荣丁乡后池村杨家湾组234号。

    （二）经济损失情况

    本次事故造成的直接经济损失共为246.6万元（包括赔偿金、丧葬费、住院等费用）。

    四、事故发生原因和事故性质

    （一）直接原因

    曲别达立和工友曲别日者、介朵用古、吉面达者在未对作业环境进行风险评估、对周边危险因素没有认真分析判断、未进行安全情况确认，安全防范措施不到位的情况下，进行了作业，导致事故发生。

    （二）间接原因

    1、平昌县第三建筑工程公司：对作业人员管理不到位，未严格落实岗前安全生产教育培训制度；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，现场隐患排查不到位，技术、管理措施不到位。

    2、肖明刚：对从业人员安全生产教育和培训不到位；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，未能有效督促相关管理人员隐患排查到位，未能做足技术、管理防范措施。

    3、曲别达立：安全生产知识不足，没有严格遵守安全生产操作规程。

    4、曲别日者：安全生产知识不足，没有严格遵守安全生产操作规程。

    5、介朵用古：安全生产知识不足，没有严格遵守安全生产操作规程。

    6、吉面达者：安全生产知识不足，没有严格遵守安全生产操作规程。

    （三）事故性质

    经调查认定，丰顺新区供水工程2号支洞“3·1”事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、相关单位履职情况

    丰顺县住建局：根据《中华人民共和国安全生产法》第九条“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定，住建局领导班子有研究部署安全生产工作；有带队进行安全生产检查，签订安全生产责任书，相对应部门开展了行业企业的安全生产检查，并形成了相应的工作台账，基本履职到位。

    丰顺县汤西镇人民政府：根据《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”的规定，丰顺县汤西镇人民政府领导班子有研究部署安全生产工作；有带队进行安全生产检查，签订安全生产责任书，相对应部门开展了行业企业的安全生产检查，并形成了相应的工作台账，基本履职到位。

    六、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

    （一）对事故责任单位、责任人的处理建议

    1、平昌县第三建筑工程公司：对作业人员管理不到位，未严格落实上岗前安全生产教育培训制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，现场隐患排查不到位，技术、管理措施不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定；建议由丰顺县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，予以处罚。

    2、肖明刚：对从业人员安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三款之规定；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，未能有效督促相关管理人员隐患排查到位，未能做足技术、管理防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款规定，且对事故存在迟报行为，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定予以处罚。

    3、曲别日者：在未对作业环境进行风险评估、未对周边危险因素认真分析判断，进行安全情况确认的情况下进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定。对事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究有关责任。

    4、曲别达立：未对作业环境进行风险评估、未对周边危险因素认真分析判断，进行安全情况确认的情况下进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定。建议由平昌县第三建筑工程公司按内部管理规定予以处理。

    5、介朵用古：未对作业环境进行风险评估、未对周边危险因素认真分析判断，进行安全情况确认的情况下进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定。建议由平昌县第三建筑工程公司按内部管理规定予以处理。

    6、吉面达者：未对作业环境进行风险评估、未对周边危险因素认真分析判断，进行安全情况确认的情况下进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定。建议由平昌县第三建筑工程公司按内部管理规定予以处理。

    （二）监管责任单位和责任人处理建议

    县住建局基本履职到位，建议依据《丰顺县安全生产约谈办法》，由县住建局分管领导对具体业务股室负责同志进行谈话提醒。

    汤西镇政府基本履职到位，建议依据《丰顺县安全生产约谈办法》，由汤西镇分管领导对具体业务负责同志进行谈话提醒。

    七、事故防范和整改措施

    （一）平昌县第三建筑工程公司：1、加强对作业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施。2、加强特种作业人员的资质审查，确保持证上岗；杜绝以包代管，防范事故的发生。3、持续开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对应并形成规范化工作档案，杜绝类似事故的再次发生。

    （二）建议县住建局要加强监督管理，汤西镇人民政府要认真履行职责，加强日常巡查、检查，及时发现、依法查处违法行为，防止类似事故发生。

    （三）县安委办将事故情况通报全县，强化警示教育，严格落实“党政同责，一岗双责，失职追责”的责任体系，按照“属地管理”和“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的原则要求，强化党委领导责任、政府监督责任和行业监管责任，促进全县安全生产形势稳定。

    （四）全县各企业要深刻吸取事故教训，举一反三，健全和完善安全生产管理制度，严格执行安全生产各项管理制度，组织开展安全生产大检查，全面排查事故安全隐患。