梅市府函〔2017〕142号

梅州市人民政府关于梅州高新区

梅州湘大生物饲料科技有限公司

“6•10”一般事故调查报告的批复

梅州高新区管委会：

你委呈报的《关于审定〈梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限公司“6•10”一般事故调查报告〉的请示》（梅高管〔2017〕4号）收悉。经研究，同意梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限公司“6•10”一般事故调查组提交的《梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限公司“6•10”一般事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。现将有关事项批复如下：

一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定。

二、同意《调查报告》对该事故原因分析和事故性质认定的结论。

三、同意《调查报告》对事故的责任认定以及对事故责任者的处理建议意见。

四、同意《调查报告》提出的防范和整改措施。你委要监督相关单位认真吸取教训，采取有力措施，抓紧落实整改，防止类似事故的再次发生。

五、你委要按照有关规定和程序，抓紧对相关责任单位和责任人作出处理，并于2017年8月31日前将有关责任单位和责任人的处理情况函告市安委办（联系电话：2263817）备案。

附件：

梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限公司“6•10”一般事故调查报告

梅州市人民政府

2017年8月15日

梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限公司

“6•10”一般事故调查报告

2017年6月10日9时15分左右，梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《梅州市人民政府关于授权梅州高新区管委会和市蕉华管理区负责一般生产安全事故调查处理工作的批复》（梅市府函〔2017〕115号）的规定，梅州高新区管委会成立了梅州湘大生物饲料科技有限公司“6•10”事故调查组。调查组通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因和人员伤亡，认定了事故的性质和责任，并提出了相关处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况。

梅州湘大生物饲料科技有限公司（以下简称：湘大公司），位于广东梅州高新技术产业园区，企业类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人周永红，组织机构代码：097202425，行业：农副食品加工业，经营范围： 饲料生产、销售、饲料添加剂生产、销售、食品生产、食品销售、兽药经营、种畜禽销售、粮食收购、粮食副产品、农副产品收购，安全生产机构：第一责任人周成，直接责任人张锋，成员由公司各部门经理组成。

（二）发生事故散装仓的基本情况。

湘大公司厂区散装仓分布着4个大筒仓和6个小筒仓，其中按东→西方向算起，第4个小筒仓是发生事故的具体地点（简称：4号小筒仓。小筒仓由上、下部分钢结构组合而成，其中：上部分为圆柱体（直径7m、高9m），圆柱体顶部分别有一个进料口和出入口，圆柱体底部算起1m处（即小筒仓中部）有一个出入口。下部分为圆锥体漏斗（上底直径7m、下底直径1.2m、高10m），漏斗下底距离地面3.2m。小筒仓顶部距离地面22.2m。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2017年6月10日上午8点上班后，湘大公司生产部经理张锋安排郭春凌和赖龙清理4号DDGS饲料小筒仓的原料结块。郭春凌为了贪图清理速度，想尽快下班回家，他在厂区机修房拾取了1条约1.5m长的螺纹钢筋当作清理工具（平时用铲子按平面、环形、层层清理原料结块），然后进仓从中部出入口处开始往下清理原料结块，赖龙则站在出入口操作平台处负责看守。几分钟后，赖龙看到郭春凌一个人清理这么大的筒仓太辛苦，于是进仓帮助郭春凌。郭春凌使用螺纹钢插入脚下的原料结块，同时用力撬动，该处很快出现缺口、塌落，郭春凌随之一起掉入筒仓底部，由于环形原料结块出现缺口，环形原料结块支撑力丧失，造成仓内原料结块从缺口处依次往下坍塌，并将其埋没。事故发生瞬间，赖龙刚好抓住温度感应线没有掉入筒仓底。

（二）应急救援情况。

待坍塌稳定后，赖龙抓住绑在郭春凌身上的安全绳进行施救，但拉不动，然后赖龙抓着安全绳爬到小筒仓中部出入口处进行呼救，湘大公司相关人员及时赶到事故现场进行施救，同时拨打110、120、119进行报警求救。

至12时30分左右，受困者郭春凌被成功救出，由120救护车在12时59分送达梅州市人民医院抢救，于2017年6月10日13时30分市人民医院宣布抢救无效死亡，疾病诊断证书死亡原因为“重物砸伤、窒息”。

（三）善后处理情况。

园区接到事故报告后，园区分管安全生产的领导和建管局领导（园区安办主要负责人）10分钟内赶到事故现场，园区主要领导指示园区安办组织公安支队、建管局、人社局、投资促进中心、梅州市消防部门、畲江镇医院、市人民医院等部门人员到场救援，成立事故调查组迅速介入了解调查，并要求企业采取应急措施，防范次生事故的发生。湘大公司紧急成立了处理小组，安排部门经理全程协助抢救伤者和处理善后工作，并上门慰问家属、安抚家属情绪。

经多方协调，2017年6月12日，死者家属同意企业一次性支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、抢救治疗费等依法应赔偿的各种费用及困难补助等共计人民币138万元（包括工伤保险基金、意外保险赔偿金支付部分），并签订协议，家属表态不再追究其它责任，死者遗体于6月14日火化。整个事件过程中，死者家属保持情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：死亡1人（郭春凌，男，29岁，梅县区畲江人，身份证号：441421************），工作职责：负责生产设备开机和整体设备（包括4号DDGS小筒仓）的清理。

（二）事故类型：高空坠落。

（三）直接经济损失情况：事故直接经济损失138万人民币，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生原因。

⒈直接原因。郭春凌撬动脚下的原料结块，导致郭春凌与脚下原料结块一起坠入筒仓底部，然后被依次塌落的原料结块砸伤、埋没窒息死亡。

⒉间接原因。（1）郭春凌安全生产意识淡薄，应当预见自己站在原料结块上不安全，因为疏忽大意而没有预见，站在原料结块上跳动并作业。（2）郭春凌佩戴的安全带未高挂低用、超过长度限制，发生坠落事故时未起到安全防护作用；（3）赖龙未及时制止郭春凌的违章操作行为，并离开看守岗位参与违章作业。

（二）事故性质。

综合分析认定，该起事故是因员工违规操作造成的生产安全事故。

（三）企业安全生产管理情况。

⒈成立有专门的安全生产管理机构，公司总经理周成为安全生产第一责任人（主要负责人），生产部经理张锋为安全生产直接责任人（分管负责人），成员由公司各部门经理组成。

⒉已建立安全生产管理责任制度、安全生产资金投入和设备设施保障制度、安全生产考核奖罚制度、安全生产档案管理制度、事故报告应急救援和调查处理制度、较大危险因素场所（设备）和设施保障制度等。

⒊已建立安全生产责任制并与各部门经理签订安全生产责任书。

⒋已建立安全生产教育培训制度，并对新进厂的职工进行了安全教育同时记录在档，其中包括对死者郭春凌的培训教育记录。

⒌已建立有限空间安全管理制度，有限空间应急救援预案，并有作业审批记录和有限空间作业的管理台帐。

⒍已建立劳保防护用品和保健品发放管理制度，并有安全劳保用品发放记录。

⒎已建立粉尘清理制度和粉尘爆炸应急预案，并有记录在档。

⒏已建立安全生产隐患排查治理制度，并有排查记录，其中包括企业主要负责人、分管负责人、部门负责人有每月进行安全生产检查的记录。

没有发现企业主要负责人、分管负责人、部门负责人在此次事故中有失职行为。

（四）园区相关部门的履职情况。

湘大公司自2017年3月9日试运营生产以来，园区安全监管机构按分类分级管理办法对该企业进行了分类分级管理，每月按规定的检查频次履行检查，对查出的事故隐患和问题，及时发出了现场处理意见书，对限期整改的事故隐患和问题按时进行复查，做到了闭环管理。6月10日湘大公司发生事故后，园区分管安全生产的领导和建管局领导及时赶到事故现场并组织相关部门到场救援，要求湘大公司迅速成立了事故处理小组，采取应急措施，防范次生事故的发生。园区主要领导指示分管安全的领导组织管委会领导班子成员和园区安办、公安支队、建管局、人社局、投资促进中心相关人员召开专题会议，部署事故后续工作，协助和督促企业做好死者家属安抚工作，按事故报告规定的时限上报事故情况，未出现事故迟报现象。园区安办责令湘大公司立即停止试运营生产，并发出了停产整改通知书。

没有发现园区相关部门和个人在此次事故中有违法违纪、失职渎职的行为。

五、事故责任划分及事故责任者的处理建议

（一）湘大公司郭春凌安全意识淡薄，在清理原料结块时，未按规定佩戴安全带，疏忽大意、违规操作导致事故发生。郭春凌对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

（二）湘大公司赖龙作为这次清理原料结块的看守人员，除未发现、制止郭春凌的违章操作行为，还擅自离开看守岗位参与违章作业。赖龙对此次事故的发生负有一定的责任，建议由湘大公司按照内部规定处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）湘大公司要深刻吸取此次事故教训，立即组织开展一次全方位的大检查，做到不留死角，全面自查自纠安全生产隐患，自觉主动落实好安全生产主体责任。

（二）进一步健全完善和落实企业安全生产责任制度。湘大公司要严格安全生产责任制，层层签订安全生产责任书，并采取切实有效的措施，确保安全生产责任制落实到班组和个人。同时要加强安全生产责任落实的监督检查，对违反安全生产制度的，要及时严格追究责任。

（三）加强员工的培训教育力度。湘大公司务必要落实好“三级”培训教育制度，对新工人进行安全生产的入厂教育、车间教育、班组教育，经考试合格后，方可上岗操作，确保从业人员熟悉相关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能。不定期组织员工进行安全生产教育培训，加大安全生产宣传教育力度，做到警钟长鸣，常抓不懈，切实提高员工的安全生产防范意识。

（四）进一步完善应急救援预案。结合公司存在的重大危险源、风险点情况，建立健全应急救援预案，并按应急救援预案进行演练，提高员工安全生产应急救援能力。

（五）着重抓有限空间作业、粉尘防爆的安全管理。湘大公司要健全完善企业涉及较大危险因素的相关制度，严格执行有限空间作业各项规定；严格执行安全操作规程和劳动防护制度；严格执行粉尘清理制度，在除尘系统停运期间和粉尘超标时严禁作业，并停产撤人。

（六）采取新工艺，进行技术改造。主动采用新工艺、新技术措施对小筒仓清理原料结块工艺改进，有条件时淘汰一批落后技术装备和工艺，采用“机械化换人，自动化减人”等措施减少安全隐患。

梅州高新区梅州湘大生物饲料科技有限

公司“6•10”一般事故调查组

2017年7月18日